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带孩子看病:猜疑的代价!!
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咳嗽、发烧是儿科疾病最常见的症状。大部分病人都能平安度过,完全康复。但有一些疾病,例如急性喉炎和新生儿黄疸,虽然大部分病人也能平安度过,但有时病情却恶化非常快,如果治疗不及时,会造成严重后果。儿科医生对这类疾病,往往警惕性很高,解释病情时会搬出各种可怕的后果,容易被家长误认为故意夸大病情。
有时候,具备一定医学知识的家长,或者身边有医学背景“参谋”的家长,对此会有不重视的倾向,也常常怀疑医生会过度治疗。儿科急诊医生要做的,是从一堆孩子中把重病的孩子筛选出来,识别出来,及时积极干预,避免小概率的悲剧事件发生。
我有两个印象深刻的病例。
第一个病例
壹
某日凌晨一点,我接到输液室护士紧急呼叫。一个正在门诊输液的孩子,呼吸困难,面色发紫,情况不太好,需要我立即查看。
脸色发紫,在医学上叫“发绀”,说明患者血中氧气含量不足,常常是危重疾病的一项表现。患者出现发绀,不可等闲视之。我立即放下手头的文书工作,往输液室赶。临走时,我告诉护士,输液室有个发绀的孩子,估计待会要转过来,请准备好氧气和监护。
急诊科救治危重患儿,讲究快速反应,不可耽误。如果治疗及时,患儿可能就转危为安;而如果耽误哪怕几分钟,结果可能就大不相同。所以在预判要接诊危重患儿时,我们都会提前准备好人员和设备。
孩子大约一岁多,脸色呈灰紫色,吸气时非常费力,虽然被抱在妈妈怀里却很烦躁——这是呼吸困难的重病号,需要紧急救治。
我指挥护士立即给孩子吸氧,同时迅速对孩子进行体格检查,并向家长问了一连串问题。
孩子已是第二次来医院。第一次来是上午,当时孩子只是有一点鼻塞和发烧。医生说是“感冒”不要紧,开了两种口服药就让他回家了。到了晚上,孩子声音哑了,咳嗽的声音也变得很古怪,家长觉得不对劲,又带孩子来医院。医生说是“喉炎”,暂时情况还不算坏,让先雾化和打地塞米松针,治疗结束后再回去复诊。
这还没治疗完呢,孩子病情就急转直下了。
又了解到,孩子最近没有吃东西呛到过,也没有药物过敏史。
对孩子进行体格检查发现,孩子表情惊恐、脸色发绀,呼吸和心跳都很快,呼吸异常地费劲,吸气时肩膀都耸起来了。摸一摸足背动脉,还好脉搏有力,手脚也还暖和。
我得出了清晰的结论:孩子是“急性喉炎”,病情正在迅速加重,目前评级为“III度喉梗阻”。
“急性喉炎”可不是咱们老百姓说的“喉咙发炎”。老百姓概念中的喉咙,泛指口鼻腔后边那一大块范围,而医学解剖上喉部,位置要更深一些,是整个呼吸道最狭窄的部位。喉炎时喉头局部充血水肿,导致本身就狭窄的部位变得更狭窄,一旦水肿严重堵住呼吸道就会造成窒息,严重时可致死。儿童喉部比成人窄,粘膜也更为娇嫩,一旦发炎水肿,往往病情容易迅速加重。
对于成人,喉炎只是让声音变得沙哑有磁性而已;而对于儿童,可能威胁生命。医学上根据气道梗阻的严重程度将喉炎分为四级,I度喉梗阻最轻,IV度喉梗阻最重。患儿病情发展到最严重的IV度喉梗阻时,就处于一只脚跨入鬼门关的濒死状态了。
贰
孩子上午看病时还没有喉梗阻表现,一个多小时前复诊时也不算严重,可现在就已经是III度喉梗阻了,说明病情发展迅速。
照此速度,再过一小段时间,就可能会发展到最严重的IV度喉梗阻了,危及生命。这么危急的状况,除了吸氧以外还需要争分夺秒地进行下一步的紧急救治。
我将情况告诉家长,并强调,目前孩子呼吸困难,需要从输液室转移到条件更好的观察室去治疗,要想办法让孩子呼吸顺畅,需要吸氧、打针、上监护,还要抽血、拍片等检查;如果病情继续加重,还可能需要气管插管等更高级的治疗。
在我讲这些的时候,孩子的妈妈数次打断我的话。“我们早来来的时候可不是这样子的!”“上午的医生说不要紧!”“我们哪里都不去,就想在这里把针水吊完。”
我说,你如果想孩子好,就先跟我到观察室再说。情况紧急,先治疗,迟点你们再办手续。
到了观察室,我让护士给孩子接上了氧气面罩,接好心电监护仪。
心电监护仪的滴滴声让人紧张。孩子的妈妈嚷道:“你们这是干什么?搞这么多电线、仪器,要花多少钱?经过了我们的同意吗?”
抢救病人需要争分夺秒,解释只能简单。可家长似乎不明白我的意思,她们不过问病情,而是反复强调必需得经过他们同意才能动孩子。
可治疗不能耽误啊!我一边搜刮语言想办法说服家长,一边指示护士准备抽血化验。
孩子的妈妈立即跳起来。“你们干嘛?不就是喉炎吗?这么小的孩子抽血哪里承受得了!”她把仪器上的管线扯掉,抱起孩子就要走。
一般来说,对治疗不理解不信任的患者,如果主动提出要去其他医院,我们都会支持。
但病情危重的病人例外,危重患儿经不起中途折腾,延误治疗,后果不可设想。
叁
我对孩子的妈妈说,你要走,也要等几分钟,我进去把病历写给你,你们换家医院看时也好有个参考。
我走进办公室,立即打电话给门诊刚给孩子看病的同事,简单告诉了她情况:患者不信任我的诊断,请她赶紧前来支持。因为她之前看过孩子,再去解释,更容易获得信任。
刚放下电话,孩子的妈妈已经抱着孩子冲进办公室,说:“医生,我们马上要走!”
“病历还没写好呢。”
“我们不要病历了。”
我追出去,心想,她们会不会立即去另外一家医院呢?孩子现在的情况,能撑到另一家医院吗?
这时候,同事从走廊另一头赶过来了。我指着家长的背影说:“你之前看过的病人,III度喉梗阻。进展好快!家长不听我的,竟然要走。”
同事一听,正好把往外走的孩子妈妈拦住,“让我看看孩子现在的状态。”她说。
“现在比我刚才看你的时候严重多了!不能走。”同事继续强调孩子疾病的严重性。也许是因为另外一个医生说出了同样的警告,让家长恢复了警觉;他们将信将疑地跟着同事回到了病床旁。
孩子因为缺氧,神智已经开始模糊。
孩子的病情恶化,家长看在眼里。她们终于同意配合治疗。
还好,经过奋力抢救,孩子脱离危险,活下来了。
第二天晚上,孩子活蹦乱跳地出院了。
第二个病例
壹
产科的住院部,一对夫妇喜得儿子。妈妈按老家风俗给孩子喂了金银花水。
第二天,婴儿出现黄疸,并逐渐加重。皮测胆红素,结果超标。儿科医生建议验血检查,必要时照蓝光。妈妈说,你等等,我先打个电话。
她打了个电话给宝宝的伯父。伯父是成人科室的临床医生,他告诉妈妈,新生儿出现黄疸很正常,一般过几天都会好,很多时候照蓝光是多此一举。妈妈听后说,那我们先不照吧。
情况还不是很糟糕,医生也没有多说什么。
第三第四天,皮测胆红素,指标已经节节长高。儿科医生告诉孩子的妈妈,指标不乐观,还是积极处理比较好。不过但皮测不够准确,需要抽血化验才能获得准确的指标。
妈妈说,孩子这么小,抽血怕受不了;而且我问过相熟的医生了,他说过孩子黄疸很正常,过几天就会好。拒绝的语气,体现对医生的不信任。
无奈,医生向妈妈出具了拒绝治疗的知情同意书,妈妈爽快地签了字。
一直到第六天早上,黄疸情况越来越严重,医生轮流劝说,都被妈妈挡住。转新儿科病房,照蓝光,不同意;抽血确认指标,也不同意。
她认为,她一定不会上医生“过度治疗”的当,更加不会让医生伤害幼小的孩子。一张又一张的拒绝治疗的知情同意书,她都毫不犹豫就签了。
第六天一早,她出院了。出院前,医生在出院医嘱上写道:“务必转其他医院继续治疗。”
贰
回去一天后,孩子先是烦躁不安,不肯吃奶,随后精神越来越差。撑到晚上,家人还是把孩子抱回了医院。
我看到这个孩子的时候,孩子已经奄奄一息。他的皮肤很黄很黄,不是平常新生儿黄疸的亮黄,而是黄中带灰,死灰的灰。
我心里大叫不好。一边立即呼叫同事协作,迅速给孩子上监护,打针,气管插管;一边通过快速通道联系其他科室,把孩子收入住院。孩子需要换血治疗,将血液中过高的胆红素尽快置换出来,以挽救生命。
手续后续再补办,费用后续再补缴。
准备就绪后,医生、护士护送孩子到新生儿重症监护室(NICU)。
进NICU大门那一刻,孩子妈妈拉住我,说:“医生我错了,请一定要救救我的孩子!”
然而孩子病情实在太重,来医院实在太晚,在NICU过床的时候,孩子心率下降,生命不能维持。
我们立即对孩子进行心肺复苏(CPR)。半小时后,孩子的心跳没有恢复。
一般而言,这时候可以终止心肺复苏,宣告孩子死亡。但面对这是个原本只需要蓝光照射等简单治疗就可以治愈的孩子,我们实在不甘心。
由于我们的复苏抢救都很及时,一直持续高质量的CPR,抢救小组都希望能见到奇迹发生,抢救又多持续了半小时。
奇迹没有发生。
叁
向家属宣布死亡并不是一件容易的事,尤其是可以预见家长一定会悲痛欲绝的时候。
我打开门,看见一双双期待的眼睛。
“我们尽力了,但孩子没有救回来。”
“死亡时间是20点15分。”
妈妈的惨烈哭声响彻走廊。我早已经疲惫不堪,听到妈妈的哭声,头脑一片空白。
有些病,就像之前那两名基因缺陷的孩子,由于医疗技术还没发展到相应的水平,孩子最终不治,医生还能安慰家长,让其接受现实,不要太过悲痛自责。而这一例,在宣布孩子死亡后,我一句话也说不出来。
孩子死于严重黄疸引发的胆红素脑病。胆红素脑病,一旦发生,脑损害无法逆转,就算孩子救回来,长大后也将是智力低下,缺乏自理能力,需要有人照顾一生。
孩子爸爸搀扶着妈妈回到入院处补办住院手续。人都死了,才办住院手续,这种情形让人实在不忍。
我看到一张张拒绝治疗知情同意书,内心极为复杂。可笑?同情?愤怒?痛恨?我说不清。
作为医生,我不知道孩子这短暂的一生给爸爸妈妈带来了什么,但我知道孩子没有给爸爸妈妈带来什么。
我想了很多,终于想到几句安慰的话。
我说,我们这么努力地抢救,仍然没有把他留住,也许是因为他知道就算活过来,他也不可能再好了,是爸爸妈妈一辈子的拖累。孩子不是来讨债的,他以这样的方式离开,他对得起你们。
可是,你们对得起他么?我心里想。
爸爸妈妈听到我的安慰后,沉默不语,再一次泪如雨下。
没有后悔药,一切已太迟。